Présidant, le mercredi 7 août 2024, la réunion hebdomadaire du Conseil des ministres, le président Bassirou D. D. Faye invite le ministre de la Santé et de l’Action sociale «à veiller en permanence à l’accès des populations à des soins essentiels de qualité». En Conseil des ministres le 1er juin 2022, son prédécesseur Macky Sall invite «le ministre de la Santé et de l’Action sociale à engager, sans délai, la généralisation des processus de management qualité, dans toutes les structures sanitaires du pays, en vue d’améliorer l’accueil des patients, les offres de soins et la gouvernance sanitaire». «L’évaluation prospective de la réforme hospitalière de 1998» demandée, le 7 août 2024, par l’actuel chef de l’État revient à jeter les «bases stratégiques d’une réforme hospitalière intégrale et de grande envergure» voulue par l’ancien président Sall.
En campagne électorale en mars 2024, le candidat Bassirou D. D. Faye avait promis «de mettre en place la Couverture sanitaire universelle (CSU) en lieu et place de la Couverture maladie universelle (CMU)». L’opposant qui parle avant le 24 mars 2024, date de son élection à la magistrature suprême, tenait déjà à sa CSU pour se démarquer de la CMU de son prédécesseur Macky Sall. Le 07 août dernier, le président Faye réaffirme son engagement de campagne à promouvoir la CSU considérée comme le nouveau système de santé innovant grâce notamment à «la mise en place d’un financement participatif» dudit système.
Bien antérieure à l’arrivée de Macky Sall au pouvoir en mars 2012, la CMU est, elle, assez parlante à travers son histoire, son contenu et son mode de financement pour qu’on lui substitue la CSU au prétexte qu’elle est obsolète et insolvable.
La longue marche vers la CMU
La loi n° 62-29 du 26 mars 1962 relative aux certificats d’indigence permet aux personnes qui en sont munies de bénéficier gratuitement de soins dans les formations sanitaires publiques. Depuis l’adoption de cette loi, les autorités compétentes délivrent des certificats d’indigence (voir image ci-dessous).
Ainsi se présente l’ancêtre de l’actuel «régime d’assistance médicale» de la Couverture maladie universelle (CMU). Mais, écrivent les rédacteurs de la «Stratégie nationale d’extension de la couverture du risque maladie des Sénégalais» (MSP/USAID, 2008), «l’état des lieux de la couverture du risque maladie des indigents a montré que les dispositifs existants (…) sont tous confrontés à des difficultés liées, entre autres, aux lourdeurs administratives et à l’absence de critères claires d’attribution» de certificats d’indigence.
L’estimation (chiffres de 2003 actualisés) du nombre de personnes couvertes contre le risque maladie montre la distance qui sépare le présent redoutable – seuls 2 Sénégalais sur 10 bénéficient d’une assurance maladie – au futur souhaitable (plus de 7 Sénégalais sur 10 couverts dès 2017).
La loi n° 61-33 du 15 juin 1961 relative au statut général des fonctionnaires institue la sécurité sociale des fonctionnaires, des agents (fonctionnaires) des collectivités locales et leurs ayants droit (conjoints et enfants).
Le système de sécurité sociale des agents de l’État non fonctionnaires est régi par le décret n° 74-347 du 12 avril 1974. Le centre médico-social de l’État fournit des consultations médicales gratuites aux fonctionnaires et à leurs familles. Les étudiants sont pris en charge par les centres des œuvres universitaires.
Le plan SESAME, en faveur des personnes âgées de 60 ans et plus, a démarré le 1er septembre 2006 et concernait 555 690 personnes éligibles.
Les Institutions de prévoyance maladie (IPM) ont été créées par la loi n° 75-50 du 3 avril 1975 au bénéfice des travailleurs du secteur privé et des membres de leurs familles. Leurs règles de fonctionnement sont régies par le décret n° 75-895 du 14 août 1975.
Les mutuelles de santé couvrent le risque maladie, au premier franc ou de façon complémentaire, pour tous leurs membres.
Les assurances privées à but lucratif sont, elles, régies par le code CIMA (Conférence interafricaine du marché des assurances). Certaines IPM délèguent la gestion de leurs activités à ces compagnies d’assurances privées.
Les entreprises de plus de 400 salariés sont tenues d’assurer des prestations médicales. Quant aux entreprises de moins de 400 salariés, elles peuvent créer un service médical inter-entreprises.
La Caisse de sécurité sociale prend en charge les accidentés du travail et les maladies professionnelles dont sont victimes les travailleurs. Elle dispose aussi de centres de protection maternelle et infantile.
Le 12 février 1998, l’Assemblée nationale adopte la Réforme hospitalière (deux lois votées et deux décrets d’application pris dans la foulée). Visant l’amélioration de la gestion et de la qualité des soins dans les hôpitaux, la Réforme dota chaque hôpital d’un Conseil d’administration (CA), d’une Commission médicale d’établissement (CME) – « consultée sur toutes les questions relatives aux soins» – et d’une Commission technique d’établissement (CTE), appelée à «faire participer le personnel technique des hôpitaux à la résolution des problèmes d’hygiène, de sécurité, de formation, etc.» Dans le souci de répondre aux exigences d’une politique orientée vers la santé pour tous, la Réforme disait garantir à tout citoyen – quelle que soit sa catégorie sociale – la possibilité de fréquenter l’hôpital public. Du coup, l’égalité pour tous, dans l’accès aux soins essentiels, devint un principe fondamental sur lequel repose – à côté de la continuité du service et la disponibilité des meilleurs soins possibles – la mission de service public des hôpitaux. En mettant l’accent sur l’accessibilité financière des soins à la très grande majorité de la population, la Réforme récusa fermement l’exclusion en ces termes : «les personnes démunies devront être soignées si leur état d’indigence est établi». Et l’article 8 de la loi 98-08 portant Réforme hospitalière de stipuler très clairement : «Le service public hospitalier garantit pour tous un accès équitable aux soins. Il est tenu d’accueillir toute personne, de jour comme de nuit, en urgence si l’état du malade ou du blessé le justifie.» (Alinéa 1). Quant à l’alinéa 5 du même article, il dispose que «le service public hospitalier ne peut établir aucune discrimination entre les malades en ce qui concerne les soins»..
Au Sénégal, le droit (constitutionnel) à la santé et à un environnement sain (Article 8) et le devoir de l’Etat et des collectivités publiques de veiller à la santé physique et morale de la famille, des personnes handicapées et des personnes âgées (Article 17) sont autant d’incitations nationales à la promotion de la CMU.
On voit parfaitement comment le législateur sénégalais se montra – toutes les autres lois relatives à la santé publique vont l’attester par la suite – attaché à la santé pour tous.
Les progrès réalisés par des pays africains en développement comme le Rwanda et le Ghana montrent que la CMU est possible dans les pays à faibles revenus. Aussi le Sénégal s’est-il joint au mouvement international pour la promotion de la CMU et approprié les résolutions de la 58ème Assemblée mondiale de la santé de l’OMS et la 67ème session de l’Assemblée générale des Nations unies pour l’accès de l’ensemble de la population à des services de santé de qualité. Quelques mois seulement après sa formation, le gouvernement du Premier ministre Macky Sall fit adopter par l’Assemblée nationale, en sa séance du mardi 19 juillet 2005, la loi n° 2005-18 du 5 août 2005 relative à la santé de la reproduction. Ladite loi stipule en son article premier (Alinéa 3) que «la femme a le droit d’accéder à des services de santé qui lui permettent de mener à terme une grossesse et d’accoucher sans mettre sa vie en danger». Un pas décisif vers l’assistance médicale universelle. Le 20 septembre 2013, le président Macky Sall procéda lui-même au lancement de la Couverture maladie universelle (CMU) caractérisée par trois régimes complémentaires.
Il ressort des concertations nationales sur la santé et l’action sociale, organisées les 18 et 19 janvier 2013, que la CMU repose sur les régimes d’assurance obligatoire (RAO), d’assistance médicale (RAM) et d’assurance volontaire (RAV) sur laquelle nous mettons ici l’accent.
L’assurance volontaire dans la CMU
La toute première expérience mutualiste en milieu urbain remonte à 1973 avec la création d’une mutuelle de santé par les travailleurs de la Société ouest africaine des ciments (SOCOCIM). En 1985, la mutuelle de l’Armée Sénégalaise est créée.
Avec l’appui de l’hôpital Saint Jean de Dieu, le diocèse de Thiès initie en 1989 la mutuelle de santé de Fandène, première du genre en milieu rural. A l’époque, la cotisation des membres s’élevait à 100 francs CFA par mois et par personne, donnant « droit à une prise en charge à 70 % du coût des soins primaires et 100 % des frais d’hospitalisation », pour un taux d’adhésion des habitants de 90 %. Le 1er janvier 1994, l’Association des jeunes de Lalane (AJL) crée la mutuelle de santé villageoise de Lalane Diassap qui démarre, en février 1996, ses activités d’assurance – 82 % de taux d’adhésion – des habitants de Lalane, Diassap et Médina Fall.
A la suite des premières expériences urbaines, les taux élevés d’adhésion en milieu rural attestent de la crédibilité des mutuelles de santé et de l’efficacité des campagnes de sensibilisation menées pour la participation de tous.
D’après les résultats provisoires des comptes nationaux de la santé (CAFSP, 2008), de 1997 à 2007, l’évolution du nombre de mutuelles de santé au Sénégal montre une accélération des implantations
Mais comme dans d’autres secteurs de la vie économique et sociale, les forts taux de croissance des implantations mutualistes en 2003 et en 2007 attestent d’un dynamisme qui ne profite pas à toutes les régions, celles de l’Est étant les moins loties.
L’approche générale de la Cellule d’appui à la CMU montre que la stratégie nationale d’extension de la couverture du risque maladie et du PNDS (2009-2018) comprend trois piliers :
- Pérennisation des initiatives de gratuité grâce aux Fonds national de solidarité santé (FNSS) ;
- Réforme des IPM ;
- Extension de la couverture du risque maladie grâce aux mutuelles de santé dans le contexte de la décentralisation.
Les piliers 1 et 3 constituent la trame stratégique du projet Décentralisation de l’assurance maladie (DECAM). Le pari de la DECAM est naturellement un pari sur un système de santé rénové et performant dont on connaît les différents niveaux.
La stratégie générale de la DECAM consiste à mettre en place un partenariat entre les mutuelles de santé communautaires, les collectivités locales et l’Etat pour étendre la couverture du risque maladie aux secteurs informel et rural. La « population cible des mutuelles de santé communautaires », le « paquet minimum de bénéfices », l’« organisation des mutuelles de santé », les « relations avec les prestataires de soins », les « mécanismes de financement » et les « mesures d’accompagnement » en constituent les six volets.
Il s’agit de toutes les personnes résidentes de la collectivité locale d’implantation non éligibles aux régimes obligatoires. Peuvent adhérer à une mutuelle de santé communautaire les familles, les groupes organisés comme les coopératives et les groupements féminins. En cas d’adhésion d’une famille ou d’un groupe, ce sont tous les membres de la famille ou du groupe qui sont concernés. Lorsqu’une personne bénéficie des initiatives de gratuité du Ministère de la Santé et l’Action sociale (MSAS), son adhésion à la mutuelle de santé de sa collectivité locale intervient à la suite d’un arrangement contractuel entre ladite mutuelle et le Fonds national de solidarité santé (FNSS).
Le MSAS détermine, en coopération avec les parties prenantes, un Paquet minimum de bénéfices (PMB) garantissant aux membres d’une mutuelle de santé des services de santé de qualité quels que soient leur statut social et leurs niveaux de contribution.
Le PMB est composé d’un paquet de base qui inclut les services offerts par les postes de santé et les centres de santé et d’un paquet complémentaire incluant les services offerts par les hôpitaux. Le paquet complémentaire est conditionné par la référence obligatoire d’un poste de santé ou d’un centre de santé.
Les bénéficiaires des mutuelles de santé communautaires doivent s’acquitter d’un ticket modérateur du fait des risques de surconsommation des soins liée à l’accessibilité.
Le Paquet minimum de bénéfices (PMB), comprenant un paquet de base et un paquet complémentaire, permet de comprendre l’organisation et le rôle des mutuelles de santé communautaires dans les communes, les départements et les régions du Sénégal.
Implantée dans chaque commune, la mutuelle de santé de base prend en charge le paquet de base en partenariat avec les postes et centres de santé de la commune tout en s’acquittant de ses tâches de sensibilisation, d’inscription des adhérents, de collecte des cotisations, de ciblage des indigents et des groupes vulnérables, de plaidoyer auprès des collectivités locales (communes et départements) et de financement du Fonds départemental de solidarité (FDS) proportionnellement aux nombres de membres inscrits.
Dans chacun des départements du Sénégal, l’Union départementale des mutuelles de santé (UDMS) prend en charge le paquet complémentaire en partenariat avec les hôpitaux de niveau 1. L’UDMS collabore avec l’Unité départementale d’appui technique (UDAT) pour l’administration, la gestion et le suivi-évaluation des mutuelles de santé.
L’Union régionale des mutuelles de santé (URMS) assure, en partenariat avec l’Office nationale de la mutuelle sociale (ONAMS), le Fonds national de garantie (FNG), le Fonds national de solidarité santé (FNSS), le Fonds national de la mutuelle sociale (FNMS), etc., l’harmonisation des contrats avec les prestataires de soins et l’assistance technique des mutuelles de santé de base (formation, appui-conseil, etc.)
Responsable de la gestion du paquet de base, l’Union départementale des mutuelles de santé (UDMS) signe une convention cadre avec chacun des districts de santé pour harmoniser les contrats, entre les mutuelles de santé, les postes de santé et les centres de santé du district, et les dispositions sur la référence obligatoire. Cette dernière explique les relations contractuelles qu’entretient l’Union départementale avec les hôpitaux de niveau 1 qui desservent le département.
Sur la base de la convention cadre, chaque mutuelle de santé adapte ses relations contractuelles aux spécificités des postes et centres de santé de la commune où elle est implantée.
Responsable de la gestion du paquet complémentaire au niveau des hôpitaux régionaux et départementaux, l’Union régionale des mutuelles de santé (URMS) met en place les conventions cadre entre les unions départementales et les hôpitaux de niveau 1 pour harmoniser les contrats avec les prestataires de soins.
Mécanismes de financement
L’absence de synergie entre les mécanismes de financement public et la contribution des ménages est le principal défi à relever en matière de financement de la santé au Sénégal. Pour relever ce défi, le Fonds national de solidarité santé (FNSS) soutient la mise en place d’un Fonds départemental de solidarité (FDS) dont les fonctions sont les suivantes :
- Subvention partielle pour l’extension des paquets de bénéfices et mise en commun des gros risques des mutuelles de santé ;
- Subventions ciblées pour la prise en charge des indigents et des groupes vulnérables ;
- Garanties pour l’adhésion des groupes organisés en partenariat avec les institutions décentralisées de financement.
Si rien n’est fait, l’Etat continuera de financer 65 % des services et soins de santé, les ménages assurant, par paiements directs, le reste du financement (35 %). L’intervention attendue du Fonds national de solidarité santé (FNSS) devrait permettre de subventionner à hauteur de 50 % les cotisations des ménages dans les mutuelles de santé, de pallier la faiblesse du ciblage des indigents et des groupes vulnérables, facteur d’exclusion et d’exposition de la majorité de la population au risque financier.
Quid du crowdfunding, ou financement participatif, invoqué par le président Faye en Conseil des ministres le 7 août 2024 ? Dans ce type de financement, les «contributeurs apportent leur soutien financier à un projet sans attendre de retour financier». Mais qui sont-ils dans la CSU qui pour l’instant n’est ni plus ni moins que la CMU sans le M auquel s’est substitué le S de la CSU.
A.A.DIOP
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